Klarytromycyna jest wskazana u dorosłych i młodzieży w wieku co najmniej 12 lat w leczeniu następujących zakażeń wywołanych przez wrażliwe bakterie: bakteryjne zapalenie gardła; ostre bakteryjne zapalenie zatok; zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli; lekkie lub umiarkowane pozaszpitalne zapalenie płuc; zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu lekkim do umiarkowanego (np. zapalenie mieszków włosowych, zapalenie tkanki łącznej i róża). Produkt leczniczy można również stosować w skojarzeniu z odpowiednim antybiotykiem i lekiem przeciwwrzodowym w eradykacji Helicobacter pylori u pacjentów z chorobą wrzodową związaną z zakażeniem H.pylori. Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Dawkowanie klarytromycyny zależy od stanu klinicznego pacjenta i w każdym przypadku musi być ustalane przez lekarza. Dorośli i młodzież (w wieku co najmniej 12 lat). Dawka standardowa: zwykle stosuje się 250 mg 2x/dobę. Leczenie z zastosowaniem dużej dawki (ciężkie zakażenia): w leczeniu ciężkich zakażeń zwykle stosowaną dawkę można zwiększyć do 500 mg 2x/dobę. Dzieci w wieku poniżej 12 lat. Tabl. klarytromycyny nie są odpowiednie do stosowania u dzieci w wieku <12 lat i mc. <30 kg. Dla tych pacjentów dostępne są inne postacie farmaceutyczne (np. zawiesina). Przeprowadzono badania kliniczne z zastosowaniem klarytromycyny w zawiesinie u dzieci w wieku od 6 m-cy do 12 lat. U dzieci o mc. >30 kg stosuje się dawki zalecane dla dorosłych i młodzieży. Pacjenci w podeszłym wieku. Nie ma konieczności modyfikacji dawki u pacjentów w podeszłym wieku. Eradykacja H.pylori u dorosłych. U pacjentów z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy spowodowaną przez zakażenie H.pylori klarytromycynę można stosować w ramach leczenia eradykacyjnego w dawce 500 mg 2x/dobę w skojarzeniu z amoksycyliną w dawce 1000 mg 2x/dobę i omeprazolem w dawce 20 mg 2x/dobę. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i klirensem kreatyniny <30 ml/min, dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o połowę, tzn. do 250 mg raz/dobę lub do 250 mg 2x/dobę w cięższych zakażeniach. Leczenie tych pacjentów nie powinno trwać dłużej niż 14 dni. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Czas trwania leczenia. Czas trwania leczenia klarytromycyną zależy od stanu klinicznego pacjenta. W każdym przypadku musi być ustalony przez lekarza. Leczenie trwa zazwyczaj 6-14 dni. Leczenie należy kontynuować jeszcze przez co najmniej 2 dni po ustąpieniu objawów. W zakażeniach wywołanych przez paciorkowce β-hemolizujące długość leczenia powinna wynosić co najmniej 10 dni w celu zapobiegania powikłaniom, takim jak gorączka reumatyczna i zapalenie kłębuszkowe nerek. Leczenie skojarzone w celu eradykacji zakażenia H. pylori, np. klarytromycyną w dawce 500 mg (2 tabl. 250 mg lub 1 tabl. 500 mg) 2x/dobę w połączeniu z amoksycyliną 1000 mg 2x/dobę i omeprazolem 20 mg 2x/dobę, należy kontynuować przez 7 dni.

Klarytromycynę można podawać niezależnie od posiłków.

Klarytromycyna jest przeciwwskazana u pacjentów z rozpoznaną nadwrażliwością na antybiotyki makrolidowe lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z którymkolwiek z następujących leków: astemizol, cyzapryd, pimozyd i terfenadyna. Może to powodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca, w tym częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z tikagrelorem lub ranolazyną. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy jest przeciwwskazane ze względu na możliwość zatrucia sporyszem. Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT (wrodzonym lub udokumentowanym nabytym) lub komorowymi zaburzeniami rytmu serca (w tym również torsade de pointes) w wywiadzie. Klarytromycyny nie należy stosować jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statynami), które podlegają znacznemu metabolizmowi z udziałem CYP3A4 (lowastatyna lub symwastatyna) ze względu na ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. Klarytromycyny nie należy podawać pacjentom z hipokaliemią (ryzyko wydłużenia odstępu QT). Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby współistniejącą z zaburzeniami czynności nerek. Klarytromycyny, tak jak innych silnych inhibitorów CYP3A4, nie należy stosować u pacjentów otrzymujących kolchicynę.

Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobiecie w ciąży bez uważnej oceny stosunku korzyści do ryzyka, zwłaszcza w ciągu pierwszych trzech mi-cy ciąży. Zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Klarytromycyna jest wydalana głównie przez wątrobę, dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania jej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Ostrożność należy także zachować u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek. Notowano przypadki niewydolności wątroby zakończonej zgonem. Niektórzy pacjenci mogli mieć istniejącą wcześniej chorobę wątroby lub mogą przyjmować inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym. Pacjentom należy zalecić, aby przerwali leczenie i skontaktowali się z lekarzem w razie wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych rozwijającej się choroby wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub tkliwość brzucha. Podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych (w tym makrolidów) opisywano występowanie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego o nasileniu od lekkiego do zagrażającego życiu. Podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, obserwowano biegunkę związaną z zakażeniem Clostridium difficile (ang. CDAD o nasileniu od lekkiej biegunki do zagrażającego życiu rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę jelita grubego, co może spowodować nadmierny wzrost C. difficile. Możliwość CDAD należy rozważyć u wszystkich pacjentów, u których po leczeniu antybiotykiem wystąpi biegunka. Konieczna jest ścisła obserwacja kliniczna pacjenta, gdyż przypadki CDAD opisywano po ponad 2 miesiącach od leczenia lekami przeciwbakteryjnymi. Dlatego należy rozważyć przerwanie leczenia klarytromycyną, niezależnie od wskazania do jej stosowania. Należy przeprowadzić badania mikrobiologiczne i rozpocząć odpowiednie leczenie. Nie należy podawać leków hamujących perystaltykę jelit. Istnieją doniesienia z okresu po wprowadzenia produktu do obrotu o toksycznym działaniu kolchicyny stosowanej jednocześnie z klarytromycyną, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Niektóre z doniesień dotyczyły pacjentów z niewydolnością nerek. U pewnej liczby pacjentów działanie to zakończyło się zgonem. Jednoczesne zastosowanie klarytromycyny i kolchicyny jest przeciwwskazane. Zaleca się zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, takich jak triazolam i midazolam. Zaleca się zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i innych produktów leczniczych o działaniu ototoksycznym, zwłaszcza aminoglikozydów. W trakcie leczenia i po jego zakończeniu należy kontrolować czynność układu przedsionkowego i narządu słuchu. Wydłużenie odstępu QT. Podczas stosowania makrolidów (w tym klarytromycyny) obserwowano wydłużenie czasu repolaryzacji serca i odstępu QT, stwarzające ryzyko zaburzeń rytmu serca i zaburzeń typu torsade de pointes. Ze względu na to, że taka sytuacja może prowadzić do zwiększonego ryzyka komorowych zaburzeń rytmu (w tym zaburzeń rytmu typu torsade de pointes), klarytromycynę należy stosować ostrożnie u następujących pacjentów: z chorobą niedokrwienną serca, z ciężką niewydolnością serca, z zaburzeniami przewodzenia lub istotną klinicznie bradykardią. Z zaburzeniami elektrolitowymi, takimi jak hipomagnezemia. Klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z hipokaliemią. Przyjmujących jednocześnie inne produkty lecznicze, które wydłużają odstęp QT. Klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT bądź z komorowymi zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie. Zapalenie płuc. Ze względu na narastającą oporność Streptococcus pneumoniae na makrolidy ważne jest zbadanie wrażliwości bakterii przed przepisaniem klarytromycyny do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc. W leczeniu szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z odpowiednimi dodatkowymi antybiotykami. Zakażenie skóry i tkanek miękkich o nasileniu lekkim do umiarkowanego. Zakażenia te są najczęściej wywołane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, a oba gatunki bakterii mogą być oporne na makrolidy. Dlatego ważne jest przeprowadzenie badania wrażliwości. Jeśli nie można zastosować antybiotyków β-laktamowych (np. z powodu uczulenia), lekiem pierwszego wyboru może być inny antybiotyk, taki jak klindamycyna. Obecnie uznaje się, że makrolidy odgrywają rolę w leczeniu niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, np. wywołanych przez maczugowce Corynebacterium minutissimum, trądziku pospolitego i róży oraz wtedy, gdy nie można zastosować penicyliny. W razie ciężkich, ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja, zespół Stevens-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, leczenie klarytromycyną należy natychmiast przerwać i pilnie zastosować odpowiednie leczenie. Klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących produkty lecznicze indukujące izoenzym CYP3A4. Inhibitory reduktazy HMG-CoA. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane. Należy zachować ostrożność stosując klarytromycynę z innymi statynami. U pacjentów przyjmujących klarytromycynę i statyny zgłaszano występowanie rabdomiolizy. Należy kontrolować, czy u pacjentów nie występują przedmiotowe i podmiotowe objawy miopatii. Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie statyny w najmniejszej zarejestrowanej dawce. Można rozważyć podanie statyny, której metabolizm nie zależy od enzymu CYP3A (np. fluwastatyny). Doustne leki przeciwcukrzycowe/insulina. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków hipoglikemizujących (takich jak pochodne sulfonylomocznika) i/lub insuliny może spowodować znaczną hipoglikemię. Zaleca się ścisłe kontrolowanie glikemii. Doustne leki przeciwzakrzepowe. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i warfaryny niesie ryzyko ciężkiego krwotoku i znaczącego zwiększenia wartości INR (międzynarodowego współczynnika znormalizowanego) oraz wydłużenia czasu protrombinowego. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość obu wskaźników. Każde leczenie przeciwdrobnoustrojowe, np. klarytromycyną, w celu eradykacji Helicobacter pylori, może spowodować wzrost opornych drobnoustrojów. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, długotrwałe leczenie klarytromycyną może powodować nadmierny wzrost niewrażliwych bakterii i grzybów. W razie nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie. Należy zwrócić uwagę na możliwość krzyżowej oporności między klarytromycyną i innymi antybiotykami makrolidowymi, a także linkomycyną i klindamycyną. Brak danych dotyczących wpływu klarytromycyny na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Przed podjęciem wykonywania tych czynności należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy pochodzenia ośrodkowego i/lub obwodowego, splątania i dezorientacji.

Stosowanie następujących produktów leczniczych jest ściśle przeciwwskazane ze względu na możliwość ciężkich skutków interakcji lekowych. Cyzapryd, pimozyd, astemizol i terfenadyna. U pacjentów otrzymujących jednocześnie cyzapryd i klarytromycynę notowano zwiększone stężenie cyzaprydu. Może to spowodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca, włącznie z częstoskurczem komorowym, migotaniem komór i zaburzeniami rytmu typu torsade de pointes. Podobne działania obserwowano u pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i pimozyd. Istnieją doniesienia, że makrolidy zmieniają metabolizm terfenadyny, prowadząc do zwiększenia jej stężenia i sporadycznie do związanych z tym zaburzeń rytmu serca, takich jak wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia rytmu typu torsade de pointes. W jednym badaniu z udziałem 14 zdrowych ochotników jednoczesne podawanie klarytromycyny i terfenadyny skutkowało dwu- trzykrotnym zwiększeniem stężenia w osoczu kwasowego metabolitu terfenadyny i wydłużeniem odstępu QT, ale bez żadnych klinicznie widocznych objawów. Podobne działanie obserwowano po jednoczesnym podaniu astemizolu i innych makrolidów. Ergotamina/dihydroergotamina. Doniesienia z okresu po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu wskazują, że jednoczesne stosowanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy powodowało ostre zatrucie sporyszem, które charakteryzuje się skurczem naczyń krwionośnych i niedokrwieniem kończyn oraz innych tkanek, w tym ośrodkowego układu nerwowego. Skojarzone stosowanie klarytromycyny i tych produktów leczniczych jest przeciwwskazane. Inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny). Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane, gdyż obie te statyny są w znaczącym stopniu metabolizowane przez CYP3A4. Jednoczesne stosowanie z klarytromycyną zwiększa ich stężenie w osoczu, zwiększając ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. Przypadki rabdomiolizy odnotowano u pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i statyny. Jeśli leczenie klarytromycyną jest konieczne, należy na ten okres przerwać stosowanie lowastatyny lub symwastatyny. Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę ze statynami. Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie statyny w najmniejszej zarejestrowanej dawce. Można rozważyć podanie statyny, której metabolizm nie zależy od enzymu CYP3A (np. fluwastatyny). Należy kontrolować, czy u pacjentów nie występują przedmiotowe i podmiotowe objawy miopatii. Wpływ innych produktów leczniczych na klarytromycynę. Leki indukujące enzym CYP3A (np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital i ziele dziurawca) mogą pobudzać metabolizm klarytromycyny. Na skutek tego stężenie klarytromycyny może nie osiągnąć poziomu terapeutycznego, co skutkuje zmniejszoną jej skutecznością. Ponadto, może być konieczne kontrolowanie stężenia w osoczu danego induktora CYP3A, gdyż może się ono zwiększać na skutek hamowania aktywności CYP3A przez klarytromycynę (należy również zapoznać się z ChPL stosowanego induktora CYP3A). Jednoczesne podawanie ryfabutyny i klarytromycyny powodowało zwiększenie stężenia ryfabutyny i zmniejszenie stężenia klarytromycyny w surowicy, a także zwiększało ryzyko zapalenia błony naczyniowej oka. Następujące produkty lecznicze wpływają lub przypuszczalnie wpływają na stężenie klarytromycyny we krwi; może być konieczne dostosowanie dawki klarytromycyny lub rozważenie zastosowania innego leczenia. Efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna. Silne induktory metabolizmu z udziałem enzymów układu cytochromu P450, takie jak efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna, mogą przyspieszać metabolizm klarytromycyny i zmniejszyć w ten sposób jej stężenie w osoczu, z jednoczesnym zwiększeniem stężenia jej aktywnego mikrobiologicznie metabolitu, 14-OH-klarytromycyny. Ponieważ aktywność mikrobiologiczna klarytromycyny i jej hydroksymetabolitu jest różna wobec różnych bakterii, zamierzony efekt leczniczy może być słabszy podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i induktorów enzymów. Etrawiryna zmniejszała działanie klarytromycyny na organizm, ale stężenie czynnego metabolitu, 14-hydroksyklarytromycyny, było zwiększone. Ponieważ aktywność 14-hydroksyklarytromycyny wobec kompleksu Mycobacterium avium (MAC) jest mniejsza, możliwa jest zmiana całkowitej aktywności wobec tego patogenu. Dlatego w celu leczenia zakażenia wywołanego przez MAC należy rozważyć zastosowanie leku innego niż klarytromycyna. Jednoczesne podawanie flukonazolu w dawce 200 mg/dobę i klarytromycyny w dawce 500 mg 2x/dobę 21 zdrowym ochotnikom powodowało zwiększenie o 33% średniego min. stężenia klarytromycyny w stanie stacjonarnym (C_min) i o 18% pola powierzchni pod krzywą (AUC). Stężenia w stanie stacjonarnym czynnego metabolitu (14-OH-klarytromycyny) nie zmieniały się znacząco. Modyfikacja dawki klarytromycyny nie jest konieczna. Badanie farmakokinetyczne wykazało, że rytonawir (200 mg podawanych co 8 h) znacząco hamuje metabolizm jednocześnie stosowanej klarytromycyny (500 mg podawanych co 12 h). Podczas jednoczesnego stosowania obu leków wartości C_max, C_min i AUC klarytromycyny zwiększały się odpowiednio o 31%, 182% i 77%. Odnotowano niemal całkowite zahamowanie wytwarzania 14-OH-klarytromycyny . Ze względu na duże okno terapeutyczne klarytromycyny zmniejszenie jej dawki u pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie jest konieczne. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy rozważyć następujące zmiany dawki: u pacjentów z Cl_Cr od 30-60 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%, a u pacjentów z Cl_Cr mniejszym niż 30 ml/min dawkę należy zmniejszyć o 75%. Dawka klarytromycyny stosowanej z rytonawirem nie powinna być większa niż 1g/dobę. Podobną modyfikację dawki należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, u których rytonawir stosowany jest jako lek nasilający właściwości farmakokinetyczne innych inhibitorów proteazy HIV, w tym atazanawiru i sakwinawiru (patrz niżej dwukierunkowe interakcje lekowe). Wpływ klarytromycyny na inne produkty lecznicze. Interakcje związane z enzymem CYP3A. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny, która jest inhibitorem CYP3A, z lekiem metabolizowanym głównie przez enzym CYP3A, może powodować zwiększenie jego stężenia i w konsekwencji nasilenie lub wydłużenie zarówno działania leczniczego, jak i działań niepożądanych. Klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących produkty lecznicze, które są substratami enzymu CYP3A, zwłaszcza jeśli mają wąski margines bezpieczeństwa (np. karbamazepina) i/lub są w znacznym stopniu metabolizowane przez ten enzym. Można rozważyć dostosowanie dawki i ściśle kontrolować, jeśli to możliwe, stężenie leków metabolizowanych głównie przez CYP3A w surowicy pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę. Następujące leki lub klasy leków są lub przypuszczalnie są metabolizowane przez ten sam izoenzym CYP3A: alprazolam, astemizol, karbamazepina, cylostazol, cyzapryd, cyklosporyna, dyzopiramid, alkaloidy sporyszu, lowastatyna, metyloprednizolon, midazolam, omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna), atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. kwetiapina), pimozyd, chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, symwastatyna, syrolimus, takrolimus, terfenadyna, triazolam i winblastyna (lista ta nie jest wyczerpująca). Innymi lekami oddziałującymi w podobny sposób przez inne izoenzymy w ramach układu cytochromu P450 są fenytoina, teofilina i walproinian. Leki przeciwarytmiczne. W okresie po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu opisywano zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes u pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i chinidynę lub dyzopiramid. Należy monitorować zapis elektrokardiogramu w celu wykrycia wydłużenia odstępu QT podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z tymi lekami. W trakcie leczenia klarytromycyną należy kontrolować stężenia chinidyny i dyzopiramidu w surowicy. Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu zgłaszano przypadki hipoglikemii podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i dyzopiramidu. Dlatego podczas jednoczesnego stosowania obu leków należy kontrolować stężenie glukozy we krwi. Doustne leki przeciwcukrzycowe/insulina. Klarytromycyna może zahamować aktywność enzymu CYP3A i w konsekwencji spowodować hipoglikemię, jeśli jest stosowana w skojarzeniu z niektórymi lekami hipoglikemizującymi, takimi jak nateglinid i repaglinid. Zaleca się ścisłe kontrolowanie glikemii. Zdrowym dorosłym osobom podawano klarytromycynę (500 mg co 8 h) w skojarzeniu z omeprazolem (40 mg/dobę). Jednoczesne podawanie klarytromycyny powodowało zwiększenie stężenia omeprazolu w osoczu w stanie stacjonarnym (zwiększenie wartości C_max, AUC_0-24 i t_1/2 odpowiednio o 30%, 89% i 34%). Średnia wartość pH w żołądku w ciągu 24 h wynosiła 5,2 po podaniu samego omeprazolu i 5,7, gdy omeprazol podawano razem z klarytromycyną. Syldenafil, tadalafil i wardenafil. Każdy z tych inhibitorów fosfodiesterazy jest metabolizowany, przynajmniej częściowo, przy udziale CYP3A, a aktywność tego enzymu może być hamowana przez jednocześnie stosowaną klarytromycynę. Skojarzone stosowanie klarytromycyny z syldenafilem, tadalafilem i wardenafilem mogłoby spowodować zwiększenie ekspozycji na inhibitor fosfodiesterazy. Zmniejszenie dawek syldenafilu, tadalafilu i wardenafilu należy rozważyć podczas jednoczesnego podawania tych leków z klarytromycyną. Wyniki badań klinicznych wskazują na niewielkie, ale znaczące statystycznie (p ≤ 0,05) zwiększenie stężenia krążącej teofiliny lub karbamazepiny, gdy którykolwiek z tych produktów leczniczych był podawany jednocześnie z klarytromycyną. Może być konieczne rozważenie zmniejszenia ich dawki. W głównym szlaku metabolizmu tolterodyny uczestniczy izoenzym 2D6 cytochromu P450 (CYP2D6), jednak w podgrupie populacji pozbawionej aktywności CYP2D6 metabolizm ten katalizuje CYP3A. U tych osób zahamowanie aktywności CYP3A powoduje znacząco większe stężenie tolterodyny w surowicy. U osób słabo metabolizujących z udziałem izoenzymu CYP2D6 może być konieczne zmniejszenie dawki tolterodyny stosowanej razem z inhibitorami CYP3A, takimi jak klarytromycyna. Triazolobenzodiazepiny (np. alprazolam, midazolam, triazolam). Gdy midazolam podawano jednocześnie z tabletkami klarytromycyny (500 mg 2x/dobę), wartość AUC midazolamu zwiększała się 2,7-krotne po dożylnym podaniu midazolamu i 7-krotnie po podaniu doustnym. Należy unikać jednoczesnego stosowania klarytromycyny i midazolamu w postaci doustnej. Pacjenta, który otrzymuje jednocześnie klarytromycynę i dożylny midazolam należy uważnie kontrolować i w razie konieczności dostosować dawkę. Te same środki ostrożności należy zachować w przypadku innych benzodiazepin metabolizowanych przez CYP3A, zwłaszcza triazolamu i alprazolamu. Klinicznie istotna interakcja benzodiazepin, w których eliminacji nie uczestniczy CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam) z klarytromycyną jest mało prawdopodobna. Istnieją doniesienia z okresu po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu o działaniach na OUN (w postaci np. senności i splątania) w wyniku interakcji klarytromycyny i triazolamu. Zaleca się kontrolowanie, czy u pacjenta nie występują objawy nasilonego działania farmakologicznego na OUN. Interakcje z innymi produktami leczniczymi. Antybiotyki aminoglikozydowe. Doradza się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i innych produktów leczniczych o działaniu ototoksycznym, zwłaszcza aminoglikozydów. Kolchicyna jest substratem zarówno dla CYP3A, jak i białka transportowego Pgp (P-glikoproteiny). Wiadomo, że klarytromycyna i inne antybiotyki makrolidowe hamują aktywność CYP3A i Pgp. Jeśli klarytromycyna i kolchicyna stosowane są jednocześnie, hamowanie Pgp i/lub CYP3A przez klarytromycynę może spowodować zwiększenie ekspozycji na kolchicynę. Digoksynę uznaje się za substrat dla białka transportowego Pgp (P-glikoproteiny). Wiadomo również, że klarytromycyna hamuje Pgp. Jeśli klarytromycyna i digoksyna podawane są jednocześnie, zahamowanie Pgp przez klarytromycynę może spowodować zwiększenie ekspozycji na digoksynę. Zwiększenie stężenia w surowicy digoksyny stosowanej jednocześnie z klarytromycyną obserwowano również po wprowadzeniu produktu do obrotu. U niektórych pacjentów występowały objawy kliniczne toksycznego działania digoksyny, w tym zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. U pacjentów otrzymujących skojarzone leczenie digoksyną i klarytromycyną należy uważnie kontrolować stężenie digoksyny w surowicy. Jednoczesne stosowanie doustnej klarytromycyny i zydowudyny u dorosłych pacjentów z zakażeniem wirusem HIV może prowadzić do zmniejszenia stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Ponieważ wydaje się, że klarytromycyna zakłóca wchłanianie jednocześnie podawanej doustnie zydowudyny, działania takiego można w znacznym stopniu uniknąć przez zastosowanie 4-godzinnej przerwy między podaniem obu leków. Opisanej interakcji nie notowano u dzieci z zakażeniem wirusem HIV, które otrzymywały klarytromycynę w zawiesinie razem z zydowudyną lub didezoksyinozyną. Wystąpienie tej interakcji jest mało prawdopodobne po podaniu klarytromycyny w infuzji dożylnej. Istnieją spontaniczne lub opublikowane doniesienia o interakcjach inhibitorów CYP3A, w tym klarytromycyny, z lekami, które nie są metabolizowane przez CYP3A (np. fenytoina i walproinian). Zaleca się oznaczenie stężenia tych leków w surowicy podczas jednoczesnego stosowania z klarytromycyną. Notowano zwiększone stężenia w surowicy. Dwukierunkowe interakcje lekowe. Zarówno klarytromycyna, jak i atazanawir są substratami i inhibitorami CYP3A. Dowiedziono ich dwukierunkowej interakcji. Jednoczesne podawanie klarytromycyny (500 mg 2X/dobę) z atazanawirem (400 mg raz/dobę) powodowało dwukrotne zwiększenie ekspozycji na klarytromycynę i zmniejszenie o 70% ekspozycji na 14-OH-klarytromycynę oraz zwiększenie o 28% wartości AUC atazanawiru. Ze względu na szerokie okno terapeutyczne klarytromycyny nie jest konieczne zmniejszenie dawki u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (Cl_Cr od 30-60 ml/min) dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%, a przy wartości Cl_Cr <30 ml/min dawkę tę należy zmniejszyć o 75%, stosując klarytromycynę w odpowiedniej postaci farmaceutycznej. Nie należy stosować klarytromycyny w dawkach dobowych większych niż 1000 mg razem z inhibitorami proteazy. Zaleca się ostrożność podczas skojarzonego podawania klarytromycyny i antagonistów kanału wapniowego metabolizowanych przez CYP3A4 (tj. werapamil, amlodypina, diltiazem) ze względu na ryzyko niedociśnienia tętniczego. W wyniku tej interakcji możliwe jest zwiększenie stężenia w osoczu klarytromycyny i antagonistów kanału wapniowego. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano niedociśnienie tętnicze, bradyarytmię i kwasicę mleczanową. Zarówno klarytromycyna, jak i itrakonazol są substratami i inhibitorami CYP3A, co prowadzi do ich dwukierunkowej interakcji. Oba leki mogą wzajemnie zwiększać swoje stężenie w osoczu. Pacjentów otrzymujących jednocześnie itrakonazol i klarytromycynę należy uważnie obserwować, czy nie wystąpią u nich objawy przedmiotowe i podmiotowe nasilonego lub przedłużonego działania farmakologicznego. Zarówno klarytromycyna, jak i sakwinawir są substratami i inhibitorami CYP3A. Dowiedziono ich dwukierunkowej interakcji. Jednoczesne podawanie klarytromycyny (500 mg 2x/dobę) i sakwinawiru (w postaci miękkich kaps. żelatynowych w dawce 1200 mg 3x/dobę) dwunastu zdrowym ochotnikom spowodowało, że wartości AUC i C_max sakwinawiru w stanie stacjonarnym były o 177% i 187% większe niż po podaniu samego sakwinawiru. Wartości AUC i C_max klarytromycyny były o około 40% większe niż po podaniu samej klarytromycyny. Dostosowanie dawki nie jest konieczne, jeśli oba leki stosowane są przez ograniczony czas w badanych dawkach i postaciach. Obserwacje dokonane podczas badań interakcji z zastosowaniem sakwinawiru w miękkich kaps. żelatynowych mogą nie być reprezentatywne dla działań sakwinawiru w postaci kaps. twardych. Podobnie obserwacje z badań interakcji przeprowadzonych z użyciem samego sakwinawiru mogą nie odpowiadać działaniu notowanemu podczas leczenia sakwinawirem z rytonawirem. Jeśli sakwinawir podawany jest razem z rytonawirem, należy zwrócić uwagę na możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę.

Ciąża. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania klarytromycyny w czasie ciąży. Zmienne dane z badań na myszach, szczurach, królikach i małpach wskazują, że nie można wykluczyć niepożądanego wpływu klarytromycyny na rozwój zarodka i płodu. Dlatego nie zaleca się jej stosowania w okresie ciąży bez wnikliwej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Karmienie piersią. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania klarytromycyny w okresie karmienia piersią. Klarytromycyna przenika do mleka kobiecego.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa. Najczęściej i często notowanymi reakcjami niepożądanymi związanymi z leczeniem klarytromycyną zarówno u dorosłych, jak i dzieci i młodzieży były ból brzucha, biegunka, nudności, wymioty i zaburzenia smaku. Działania te były na ogół lekkie i odpowiadały znanemu profilowi bezpieczeństwa antybiotyków makrolidowych. Podczas badań klinicznych nie stwierdzono znaczących różnic częstości tych niepożądanych reakcji żołądkowo-jelitowych między pacjentami, którzy przebyli lub nie przebyli zakażenia prątkami. Poniżej przedstawiono działania niepożądane odnotowane w trakcie badań klinicznych oraz zgłaszane w okresie po wprowadzeniu do obrotu klarytromycyny w postaci tabl. o natychmiastowym uwalnianiu, granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej, proszku do sporządzania roztw. do wstrzykiwań, tabl. o przedłużonym lub zmodyfikowanym uwalnianiu. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (niezbyt często) zapalenie tkanki łącznej, drożdżyca, zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit, zakażenie, zakażenie pochwy; (nieznana) rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, róża. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) leukopenia, neutropenia, trombocytemia, eozynofilia; (nieznana) agranulocytoza, małopłytkowość. Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcja rzekomoanafilaktyczna, nadwrażliwość; (nieznana) reakcja anafilaktyczna, obrzęk naczynioruchowy. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (niezbyt często) lęk, nerwowość; (nieznana) zaburzenie psychotyczne, stan splątania, depersonalizacja, depresja, dezorientacja, omamy, nietypowe sny. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zaburzenia smaku, ból głowy, zmieniony smak; (niezbyt często) Utrata przytomności, dyskineza, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, senność, drżenie; (nieznana) drgawki, brak smaku, zaburzenia węchu, brak węchu, parestezja. Zaburzenia ucha i błędnika: (niezbyt często) zawroty głowy pochodzenia obwodowego, osłabiony słuch, szumy uszne; (nieznana) głuchota. Zaburzenia serca: (niezbyt często) zatrzymanie akcji serca, migotanie przedsionków, wydłużenie odstępu QT w EKG7, skurcze dodatkowe, kołatanie serca; (nieznana) zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes, częstoskurcz komorowy, migotanie komór. Zaburzenia naczyniowe: (często) rozszerzenie naczyń krwionośnych; (nieznana) krwotok. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) Astma, krwawienie z nosa, zator płucny. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) biegunka, wymioty, niestrawność, nudności, ból brzucha; (niezbyt często) zapalenie przełyku, żołądkowo-przełykowa choroba refluksowa, zapalenie błony śluzowej żołądka, ból odbytu, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie języka, rozdęcie brzucha, zaparcie, suchość w jamie ustnej, odbijanie się, wzdęcia z oddawaniem gazów; (nieznana) ostre zapalenie trzustki, przebarwienie języka, przebarwienie zębów. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby; (niezbyt często) zastój żółci, zapalenie wątroby, zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej, zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej, zwiększenie aktywności gammaglutamylotransferazy; (nieznana) niewydolność wątroby, żółtaczka wątrobowo-komórkowa. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka, nadmierne pocenie się; (niezbyt często) pęcherzowe zapalenie skóry, świąd, pokrzywka, wysypka grudkowo-plamkowa; (nieznana) zespół Stevens-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, wysypka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS), trądzik. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) skurcze mięśni, sztywność mięśniowo-szkieletowa, ból mięśni; (nieznana) rabdomioliza, miopatia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) zwiększone stężenie kreatyniny we krwi, zwiększone stężenie mocznika we krwi; (nieznana) niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) zapalenie żyły w miejscu wstrzyknięcia; (często) ból w miejscu wstrzyknięcia, zapalenie w miejscu wstrzyknięcia; (niezbyt często) złe samopoczucie, gorączka, astenia, ból w klatce piersiowej, dreszcze, odczucie zmęczenia. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) nieprawidłowy stosunek albumin do globulin, zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej, zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej; (nieznana) zwiększona wartość INR8, wydłużony czas protrombinowy, nieprawidłowa barwa moczu- szczegóły dotyczące działań niepożądanych patrz- ChPL. Opis wybranych reakcji niepożądanych. W niektórych doniesieniach o wystapieniu rabdomiolizy klarytromycyna była podawana jednocześnie ze statynami, fibratami, kolchicyną lub allopurynolem. Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano interakcje lekowe i ich wpływ na OUN (np. senność i splątanie) po jednoczesnym zastosowaniu klarytromycyny i triazolamu. Wskazana jest obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia objawów nasilonego działania na OUN. Odnotowano rzadkie przypadki stwierdzenia obecności w stolcu tabl. o przedłużonym uwalnianiu z klarytromycyną. Wiele z nich dotyczyło pacjentów z anatomicznymi (w tym ileostomią lub kolostomią) lub czynnościowymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi ze skróconym czasem pasażu żołądkowo-jelitowego. W kilku doniesieniach pozostałości tabletek pojawiły się w kontekście biegunki. Zaleca się, aby u pacjentów, u których w stolcu pojawią się pozostałości tabletek i u których nie nastąpiła poprawa stanu, zastosować klarytromycynę w innej postaci farmaceutycznej (np. w zawiesinie) lub inny antybiotyk. Szczególne grupy pacjentów: Reakcje niepożądane u pacjentów ze zmniejszoną odpornością. Dzieci. W badaniach klinicznych przeprowadzonych u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat zastosowano klarytromycynę w postaci zawiesiny doustnej. Dlatego tę postać leku należy stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Nie ma wystarczających danych, aby określić zalecenia dotyczące dawkowania klarytromycyny w postaci dożylnej u pacjentów wieku poniżej 18 lat. Należy się spodziewać, że częstość, rodzaj i nasilenie reakcji niepożądanych u dzieci będzie taka sama, jak u dorosłych. Inne szczególne grupy pacjentów. Pacjenci ze zmniejszoną odpornością. U pacjentów z AIDS i u innych pacjentów ze zmniejszoną odpornością leczonych przez długi czas dużymi dawkami klarytromycyny z powodu zakażeń prątkami, często trudno odróżnić działania niepożądane potencjalnie spowodowane podawaniem klarytromycyny od objawów zespołu nabytego braku odporności wywołanego przez wirusa HIV lub od współistniejącej choroby. Reakcjami niepożądanymi najczęściej zgłaszanymi przez dorosłych pacjentów otrzymujących klarytromycynę w całkowitej dawce dobowej 1000 mg i 2000 mg były: nudności, wymioty, zaburzenia smaku, ból brzucha, biegunka, wysypka, wzdęcie z oddawaniem gazów, ból głowy, zaparcie, zaburzenia słuchu, zwiększenie aktywności AspAT i AlAT. Ponadto rzadko występowała duszność, bezsenność i suchość w jamie ustnej. Częstości tych zdarzeń były porównywalne u pacjentów otrzymujących 1000 mg i 2000 mg, ale u pacjentów przyjmujących klarytromycynę w dawce dobowej 4000 mg występowały zazwyczaj około 3-4 razy częściej. U pacjentów z zaburzoną odpornością analizowano te wyniki badań laboratoryjnych, które znacznie wykraczały poza wartości prawidłowe (np. bardzo wysoka lub niska granica) dla danego parametru. Przy uwzględnieniu tych kryteriów, u około 2-3% pacjentów otrzymujących klarytromycynę w dawce dobowej 1000 mg lub 2000 mg stwierdzono znacząco zwiększone aktywności AlAT i AspAT oraz nieprawidłowo małą liczbę krwinek białych oraz płytek krwi. U mniejszego odsetka pacjentów obu tych grup stwierdzono również zwiększone stężenie azotu mocznikowego (BUN) we krwi. Nieprawidłowe wartości wszystkich parametrów (z wyjątkiem liczby krwinek białych) notowano nieznacznie częściej u pacjentów otrzymujących klarytromycynę w dawce dobowej 4000 mg.

Według doniesień przyjęcie znacznych ilości klarytromycyny może powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe. U jednego pacjenta z zaburzeniem dwubiegunowym w wywiadzie przyjęcie ośmiu gramów klarytromycyny spowodowało zmianę stanu psychicznego, zachowanie paranoidalne, hipokaliemię i hipoksemię. Działania niepożądane związane z przedawkowaniem należy leczyć przez niezwłoczne usunięcie niewchłoniętego leku i wdrożenie leczenia podtrzymującego. Podobnie, jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, nie przewiduje się, aby hemodializa lub dializa otrzewnowa wpływała znacząco na stężenie klarytromycyny w surowicy. W razie przedawkowania leczenie klarytromycyną należy przerwać i wdrożyć odpowiednie postępowanie podtrzymujące.

Klarytromycyna, półsyntetyczna pochodna erytromycyny, wywiera działanie przeciwbakteryjne przez wiązanie się z podjednostką 50S rybosomu wrażliwych bakterii i hamuje syntezę białek w ich komórkach. Klarytromycyna działa silnie bakteriobójczo na różne tlenowe i beztlenowe bakterie Gram (+) i Gram (-). Min. stężenia hamujące (MIC) klarytromycyny są na ogół dwukrotnie mniejsze niż wartości MIC erytromycyny. Metabolit klarytromycyny – pochodna 14-hydroksy, również ma działanie przeciwbakteryjne. Wartości MIC tego metabolitu są równe lub dwa razy większe niż MIC związku macierzystego. Wyjątek stanowi Haemophilus influenzae, wobec którego 14-hydroksy metabolit jest 2x bardziej aktywny od związku macierzystego.

1 tabl. powl. zawiera 500 mg klarytromycyny.