Leczenie nadciśnienia. Prewencja sercowo-naczyniowa: zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowonaczyniowych u pacjentów z: jawnymi zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego związanymi z aterotrombozą (przebytą chorobą wieńcową serca, udarem lub zaburzeniami naczyń obwodowych) lub cukrzycą z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Leczenie chorób nerek: wczesne stadium cukrzycowej nefropatii kłębuszkowej, definiowane jako wystąpienie mikroalbuminurii, jawna cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa definiowana jako wystąpienie makroproteinurii u pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, jawna niecukrzycowa nefropatia kłębuszkowa definiowana jako wystąpienie makroproteinurii ≥3 g/dzień. Leczenie objawowej niewydolności serca. Prewencja wtórna po przebytym ostrym zawale mięśnia sercowego: zmniejszenie śmiertelności spowodowanej ostrą fazą zawału mięśnia sercowego u pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca, które wystąpiły >48 h po ostrym zawale mięśnia sercowego.

Dorośli. Pacjenci otrzymujący leki moczopędne. Po rozpoczęciu leczenia produktem może wystąpić niedociśnienie tętnicze; jest ono bardziej prawdopodobne u pacjentów leczonych jednocześnie lekami moczopędnymi. Należy zachować ostrożność, gdyż w tej grupie pacjentów może występować odwodnienie i/lub hiponatremia. Jeśli to możliwe, leki moczopędne należy odstawić 2-3 dni przed rozpoczęciem leczenia produktem. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie odstawiono leku moczopędnego, leczenie produktem należy rozpocząć od dawki 1,25 mg. Należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy. Dalsze dawkowanie produktu należy ustalać w zależności od docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze. Dawkę należy zindywidualizować w zależności od profilu pacjenta i kontroli ciśnienia tętniczego. Produkt może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi z innych grup. Dawka początkowa. Produkt należy włączać do leczenia stopniowo, z zalecaną dawką początkową 2,5 mg/dobę. U pacjentów z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej. U tych pacjentów zaleca się zastosowanie dawki początkowej 1,25 mg i rozpoczęcie leczenia pod nadzorem lekarza. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę można podawać co 2-4 tyg. w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego; maks. dozwolona dawka produktu wynosi 10 mg/dobę. Produkt leczniczy podaje się zwykle raz/dobę. Zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego. Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa produktu wynosi 2,5 mg raz/dobę. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta. Zaleca się podwojenie dawki po 1-2 tyg. leczenia, a po kolejnych 2-3 tyg. zwiększenie jej do docelowej dawki podtrzymującej, wynoszącej 10 mg produktu raz/dobę. Patrz także wyżej dawkowanie u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi. Leczenie choroby nerek. U pacjentów z cukrzycą i mikroalbuminurią. Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa produktu wynosi 1,25 mg raz/dobę. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta. Po 2 tyg. leczenia zalecane jest podwojenie dawki do 2,5 mg raz/dobę, a po kolejnych 2 tyg. do 5 mg. U pacjentów z cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa produktu wynosi 2,5 mg raz/dobę. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta. Po 1-2 tyg. leczenia zaleca się podwojenie dawki do 5 mg raz/dobę, a po kolejnych 2-3 tyg. do 10 mg. Docelowa dawka dobowa wynosi 10 mg. U pacjentów z nefropatią o etiologii innej niż cukrzycowa, określoną na podstawie białkomoczu ≥3 g/dobę46 Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa produktu wynosi 1,25 mg raz/dobę. Ustalanie dawkowania i dawka podtrzymująca. Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta. Po 2 tyg. zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg raz/dobę, a po kolejnych 2 tyg. do 5 mg46 Objawowa niewydolność serca. Dawka początkowa. U pacjentów, których stan ustabilizowano lekiem moczopędnym, zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę produktu należy zwiększać, podwajając ją co 1-2 tyg., do uzyskania maks. dawki dobowej 10 mg. Preferowane jest podawanie produktu w 2 dawkach podzielonych. Prewencja wtórna po ostrym zawale mięśnia sercowego z niewydolnością serca. Dawka początkowa. Dawka początkowa u pacjenta stabilnego klinicznie i hemodynamicznie po 48 h od ostrego zawału mięśnia sercowego wynosi 2,5 mg 2x/dobę przez 3 dni. Jeśli pacjent źle toleruje początkową dawkę 2,5 mg, przez 2 dni należy podawać dawkę 1,25 mg 2x/dobę, potem zwiększyć ją do 2,5 mg, a następnie do 5 mg 2x/dobę. Jeśli dawki nie można zwiększyć do 2,5 mg 2x/dobę, leczenie należy przerwać. Patrz także wyżej dawkowanie u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę dobową zwiększa się stopniowo, podwajając ją w odstępach 1-3 dni, aż do osiągnięcia docelowej dawki podtrzymującej 5 mg 2x/dobę. Jeśli to możliwe, dawkę podtrzymującą należy podawać w 2 dawkach podzielonych. Jeśli dawki nie można zwiększyć do 2,5 mg 2x/dobę, leczenie należy przerwać. Nadal nie ma dostatecznych danych dotyczących leczenia pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV wg NYHA) bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. Jeśli podjęta zostanie decyzja o leczeniu pacjentów z tej grupy, zaleca się zastosowanie dawki początkowej 1,25 mg raz/dobę i zachowanie szczególnej ostrożności podczas każdorazowego zwiększenia dawki. Zaburzenia czynności nerek. Dobową dawkę u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy ustalać na podstawie Cl_Cr: jeśli Cl_Cr wynosi ≥60 ml/min., zmiana dawki początkowej (2,5 mg/dobę) nie jest konieczna; maks. dawka dobowa wynosi 10 mg; jeśli Cl_Cr wynosi 30-60 ml/min, zmiana dawki początkowej (2,5 mg/dobę) nie jest konieczna; maks. dawka dobowa wynosi 5 mg; jeśli Cl_Cr wynosi 10-30 ml/min, dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a dawka maks. 5 mg/dobę; u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poddawanych hemodializie: ramipryl jest dializowany w niewielkim stopniu; dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a dawka maks. 5 mg/dobę; produkt leczniczy należy podawać kilka godzin po zakończeniu hemodializy. Zaburzenia czynności wątroby. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczenie produktem wolno rozpoczynać tylko pod ścisłą kontrolą lekarza, a maks. dawka dobowa wynosi 2,5 mg. Osoby w podeszłym wieku. Dawki początkowe powinny być mniejsze, a zwiększanie dawek bardziej stopniowe ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza u pacjentów bardzo starych i słabych. Należy rozważyć zastosowanie zmniejszonej dawki początkowej, wynoszącej 1,25 mg. Dzieci i młodzież. Nie ustalono jeszcze bezpieczeństwa stosowania i skuteczności ramiprylu u dzieci. Dostępne obecnie dane dotyczące ramiprylu zostały zamieszczone w ChPL, ale nie można określić szczególnych zaleceń dotyczących dawkowania.

Preparat należy stosować wyłącznie doustnie. Obecność posiłku nie wpływa na wchłanianie ramiprylu.

Nadwrażliwość na substancję czynną - ramipryl lub którąkolwiek z substancji pomocniczych preparatu, lub na inne inhibitory ACE. Obrzęk naczynioruchowy związany z wcześniejszym stosowaniem inhibitora ACE w wywiadzie. Dziedziczny lub samoistny obrzęk naczynioruchowy. Pacjenci z niedociśnieniem tętniczym lub niestabilni hemodynamicznie. II i III trymestr ciąży. Hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej (obustronne) lub jednostronne zwężenie w jedynej czynnej nerce. Nie wolno stosować inhibitorów ACE podczas leczenia pozaustrojowego, w którym dochodzi do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami, ponieważ w takim przypadku mogą wystąpić ciężkie reakcje rzekomoanafilaktyczne. Do procedur pozaustrojowych należą dializy lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon o dużym współczynniku przepuszczalności (np. błon poliakrylonitrylowych) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z zastosowaniem siarczanu dekstranu. Należy zatem unikać takiego skojarzenia stosując leki przeciwnadciśnieniowe z innej grupy lub błony dializacyjne innego typu.

Ocena stanu pacjenta powinna obejmować badanie czynności nerek przed rozpoczęciem i podczas leczenia. Zazwyczaj zaleca się skorygowanie zaburzeń, takich jak odwodnienie, hipowolemia lub niedobory elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia (u pacjentów z niewydolnością serca należy zachować ostrożność ze względu na ryzyko przewodnienia). Jeśli powyższe zaburzenia staną się istotne klinicznie, leczenie ramiprylem można rozpocząć lub kontynuować tylko w przypadku podjęcia właściwych działań mających na celu zapobieżenie wystąpieniu nadmiernego zmniejszenia ciśnienia tętniczego krwi i pogorszenia czynności nerek. U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem rzadko występuje objawowe niedociśnienie tętnicze. U pacjentów z nadciśnieniem stosujących ramipryl wystąpienie niedociśnienia jest bardziej prawdopodobne w przypadku zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej np. na skutek przyjmowania leków moczopędnych, stosowania diety z ograniczeniem soli, dializoterapii, biegunki lub wymiotów lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny. Obserwowano niedociśnienie tętnicze objawowe u pacjentów z niewydolnością serca, ze współistniejącą niewydolnością nerek lub bez. Prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia objawowego jest największe u pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, co odzwierciedla stosowanie dużych dawek leków moczopędnych pętlowych, hiponatremia lub zaburzenia czynności nerek. Pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niedociśnienia objawowego należy dokładnie monitorować podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki. Podobne środki ostrożności należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo - mózgowymi, u których znaczne zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi mogłoby spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar. Jeśli wystąpi niedociśnienie, pacjenta należy położyć, oraz, jeśli jest to konieczne, podać we wlewie dożylnym 0,9% roztwór NaCl. Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do podawania kolejnych dawek, które zazwyczaj można stosować bez problemu po zwiększeniu się ciśnienia tętniczego na skutek uzupełnienia płynów. U pacjentów z niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym krwi, zastosowanie ramiprylu może spowodować dodatkowe zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi. Jest to działanie spodziewane i na ogół nie jest powodem, aby przerwać leczenie ramiprylem. Jeśli niedociśnienie stanie się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia ramiprylem. Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem u pacjentów po ostrym zawale mięśnia sercowego, u których występuje ryzyko dalszego, znacznego pogorszenia parametrów hemodynamicznych w wyniku podawania leku rozszerzającego naczynia krwionośne. Do tej grupy należą pacjenci ze skurczowym ciśnieniem tętniczym 100 mm Hg lub niższym oraz pacjenci we wstrząsie kardiogennym. Należy zachować ostrożność podczas podawania ramiprylu pacjentom ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, takim jak zwężenie zastawki aorty lub kardiomiopatia przerostowa. W przypadkach istotnych hemodynamicznie nie należy stosować ramiprylu. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30 ml/min.) dawkę początkową ramiprylu należy dostosować w zależności od klirensu kreatyniny, a następnie w zależności od reakcji na leczenie. W tej grupie pacjentów należy regularnie monitorować stężenie potasu i kreatyniny w osoczu. U pacjentów z niewydolnością serca, wystąpienie niedociśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może powodować dalsze pogorszenie czynności nerek. W takich przypadkach obserwowano ostrą niewydolność nerek, zazwyczaj odwracalną. U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika oraz kreatyniny w osoczu, które zazwyczaj normalizowało się po zakończeniu leczenia. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącego nadciśnienia naczyniowo-nerkowego istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. W tej grupie pacjentów leczenie należy rozpocząć od małych dawek, pod ścisłym nadzorem lekarza i ostrożnie zwiększać dawkę. Ponieważ podawanie leków moczopędnych może stanowić czynnik ryzyka wystąpienia powyższych zaburzeń, leki te należy odstawić oraz należy monitorować czynności nerek w pierwszych tygodniach leczenia ramiprylem. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wyraźnej, istniejącej wcześniej choroby naczyniowej nerek, występowało zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu, zazwyczaj niewielkie i przemijające, szczególnie w przypadku podawania ramiprylu jednocześnie z lekiem moczopędnym. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych zaburzeń jest większe u pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub ramiprylu. Po ostrym zawale mięśnia sercowego nie należy rozpoczynać stosowania ramiprylu u pacjentów z objawami zaburzeń czynności nerek, określonymi jako stężenie kreatyniny w surowicy większe niż 177 mikromoli/l i/lub białkomocz większy niż 500 mg/24 h. Jeśli zaburzenia czynności nerek rozwiną się podczas leczenia ramiprylem (stężenie kreatyniny w surowicy większe niż 265 mikromoli/l lub podwojenie wartości sprzed leczenia) należy rozważyć odstawienie ramiprylu. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takim przypadku należy natychmiast odstawić ramipryl i zastosować odpowiednie leczenie oraz monitorowanie pacjenta, aż do całkowitego ustąpienia objawów przed wypisaniem pacjenta ze szpitala. Wskazana jest hospitalizacja pacjenta. Nawet w przypadkach, gdy występuje tylko obrzęk języka bez zaburzeń oddychania, może być konieczna przedłużona obserwacja pacjentów, ponieważ leczenie preparatami przeciwhistaminowymi oraz kortykosteroidami może nie być wystarczające. Bardzo rzadko występował zgon pacjenta na skutek obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani może wystąpić niedrożność dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów po zabiegach chirurgicznych dróg oddechowych w wywiadzie. W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie doraźne. Może być konieczne podanie adrenaliny i/lub utrzymywanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłym nadzorem lekarza, aż do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów. Odnotowano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez); w niektórych przypadkach występował również obrzęk naczynioruchowy twarzy. Objawy obrzęku naczynioruchowego jelit ustępują po zakończeniu stosowania inhibitorów ACE. Inhibitory ACE częściej powodują występowanie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym nie związanym ze stosowaniem inhibitorów ACE w wywiadzie, może wystąpić zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE. U pacjentów poddawanych dializie z zastosowaniem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69), przyjmujących jednocześnie inhibitor ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W tej grupie pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy. Rzadko u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych unikano tymczasowo odstawiając inhibitor ACE przed każdą aferezą. U pacjentów stosujących inhibitory ACE, podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) mogą wystąpić długotrwałe reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć, gdy czasowo przerywa się podawanie inhibitora ACE. Jednak występują one ponownie na skutek nieumyślnego przyjęcia leku. U pacjentów z niewydolnością wątroby może wystąpić zaburzona zdolność do tworzenia czynnego metabolitu ramiprylatu. Szczególna ostrożność i ścisły monitoring zalecane są u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Brak doświadczenia klinicznego umożliwiającego podanie dokładnych zaleceń dotyczących dawkowania. U pacjentów, u których występuje ciężka marskość wątroby z obrzękami i/lub wodobrzuszem, może dojść do znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna, dlatego podczas leczenia tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE powoduje wystąpienie zespołu, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej i postępuje do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie został poznany. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub wyraźne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić inhibitor ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE występowała neutropenia/agranulocytoza, małopłytkowość oraz niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Neutropenia oraz agranulocytoza ustępują po zakończeniu leczenia inhibitorem ACE. Podając ramipryl, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z kolagenozami, stosujących preparaty immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid lub z kilkoma czynnikami ryzyka występującymi jednocześnie, szczególnie w przypadku istniejących wcześniej zaburzeń czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów występowały ciężkie zakażenia, które w kilku przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. W przypadku stosowania ramiprylu u tych pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek i poinformowanie o konieczności zgłaszania lekarzowi wszystkich objawów zakażenia. Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów pozostałych ras. Ramipryl może być mniej skuteczny w zmniejszaniu ciśnienia tętniczego krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów pozostałych ras. Jest tak prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie mniejszego stężenia reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów stosujących inhibitory ACE opisywano występowanie kaszlu. Typowy kaszel jest suchy, uporczywy i przemija po odstawieniu leku. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy wziąć pod uwagę, że kaszel może byś wywołany stosowaniem inhibitora ACE. U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia lekami powodującymi niedociśnienie tętnicze, ramipryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego, wynikającego z powyższego mechanizmu, można je wyrównać zwiększając objętość wewnątrznaczyniową. U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do czynników ryzyka wystąpienia hiperkaliemii należą: niewydolność nerek, cukrzyca lub jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas, lub przyjmowanie innych leków zwiększających stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyny). Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków jest konieczne, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy w surowicy krwi w pierwszym m-cu stosowania inhibitora ACE. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania ramiprylu i litu. Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne. U niektórych pacjentów ramipryl zmniejszając ciśnienie tętnicze krwi może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Może to wystąpić szczególnie na początku leczenia, podczas zmiany leków oraz w przypadku jednoczesnego spożycia alkoholu. Nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych lub obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu przez kilka godzin po przyjęciu pierwszej dawki lub po zwiększeniu dawki.

Jeśli u pacjentów otrzymującym ramipryl dodany zostanie do leczenia lek moczopędny, działanie przeciwnadciśnieniowe jest zazwyczaj addytywne. Po zastosowaniu ramiprylu u pacjentów przyjmujących leki moczopędne, a szczególnie u pacjentów, u których podawanie leków moczopędnych zostało rozpoczęte niedawno, rzadko może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Ryzyko objawowego niedociśnienia wywołanego podaniem ramiprylu można zminimalizować odstawiając lek moczopędny przed zastosowaniem ramiprylu. Mimo że w badaniach klinicznych z udziałem pacjentów stosujących ramipryl stężenie potasu w surowicy zazwyczaj pozostawało w zakresie wartości prawidłowych, u niektórych pacjentów wystąpiła hiperkaliemia. Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to: niewydolność nerek, cukrzyca, jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolaktonu, triamterenu lub amilorydu), suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas. Podawanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub substytutów soli zawierających potas, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może powodować istotne zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Ramipryl stosowany jednocześnie z lekami moczopędnymi powodującymi utratę potasu może poprawiać hipokaliemię wywołaną lekami moczopędnymi. Podczas jednoczesnego stosowania preparatów litu z inhibitorami ACE obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy krwi oraz toksyczności litu. Jednoczesne zastosowanie tiazydowych leków moczopędnych może nasilać ryzyko wystąpienia toksyczności litu oraz nasilać już występującą zwiększoną toksyczność litu wynikającą ze stosowania inhibitorów ACE. Nie zaleca się podawania ramiprylu jednocześnie z preparatami litu, ale jeśli takie leczenie skojarzone jest konieczne, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy krwi. Długotrwałe podawanie NLPZ może zmniejszyć przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitora ACE. NLPZ oraz inhibitory ACE mają addytywny wpływ na zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi oraz mogą powodować pogorszenie czynności nerek. Powyższe skutki są zazwyczaj odwracalne. Rzadko, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, takich jak pacjenci w podeszłym wieku lub odwodnieni, może wystąpić ostra niewydolność nerek. Allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne substancje, które mogą mieć wpływ na obraz krwi. Zwiększenie prawdopodobieństwa reakcji hematologicznych. Heparyna - możliwe jest zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Inne leki przeciwnadciśnieniowe - jednoczesne stosowanie tych leków może nasilać hipotensyjne działanie ramiprylu. Jednoczesne stosowanie z triazotanem glicerolu oraz innymi azotanami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne może dodatkowo zmniejszać ciśnienie tętnicze krwi. Jednoczesne stosowanie niektórych leków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych z inhibitorami ACE może dodatkowo zmniejszać ciśnienie tętnicze krwi. Leki sympatykomimetyczne mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z lekami przeciwcukrzycowymi (insuliny, doustne leki hipoglikemizujące) może spowodować nasilone działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi, z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Jest to bardziej prawdopodobne podczas pierwszych tygodni leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Nie zaleca się stosowania inhibitorów ACE podczas I trymestru ciąży. Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w II i III trymestrze ciąży. Dane epidemiologiczne odnoszące się do ryzyka działania teratogennego w przypadku narażenia na inhibitory ACE podczas I trymestru ciąży nie są rozstrzygające; jednakże nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne. Narażenie na inhibitory ACE w II i III trymestrze ciąży powoduje toksyczne działanie na ludzki płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). Jeśli narażenie na inhibitory ACE wystąpiło od II trymestru ciąży zaleca się badanie ultrasonograficzne czynności nerek i czaszki. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE należy ściśle obserwować ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia. Ze względu na brak danych odnośnie stosowania ramiprylu podczas karmienia piersią, nie zaleca się stosowania produktu zwłaszcza w przypadku karmienia piersią noworodka lub wcześniaka. Zaleca się podawanie innych preparatów, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas karmienia piersią.

Na ogół działania niepożądane są łagodne i przemijające oraz nie powodują konieczności odstawienia leku. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były nudności, zawroty głowy i ból głowy. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (rzadko) zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie wartości hematokrytu; (bardzo rzadko) zahamowanie czynności szpiku kostnego, niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia, agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, choroby autoimmunologiczne. Zmiany w obrazie morfologicznym krwi występują częściej u pacjentów z niewydolnością nerek oraz u pacjentów z kolagenozami, takimi jak toczeń rumieniowaty i twardzina skóry oraz w przypadku jednoczesnego stosowania leków wywołujących zmiany w obrazie morfologicznym krwi. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo rzadko) hipoglikemia. Zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia psychiczne: (często) zawroty głowy, ból głowy; (niezbyt często) zmiany nastroju, parestezje, zawroty głowy, zaburzenia smaku, zaburzenia snu, nerwowość, niepokój, drżenie, zaburzenia węchu; (rzadko) splątanie. Zaburzenia serca i zaburzenia naczyniowe: (często) objawy ortostatyczne (w tym niedociśnienie); (niezbyt często) zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy, prawdopodobnie wtórne do nasilonego niedociśnienia tętniczego u pacjentów z grupy dużego ryzyka, kołatanie serca, częstoskurcz, dławica piersiowa, objaw Raynaud'a. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) kaszel; (niezbyt często) duszność, nieżyt błony śluzowej nosa; (bardzo rzadko) skurcz oskrzeli, zapalenie zatok, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych/ kwasochłonne zapalenie płuc. Zaburzenia żołądka i jelit: (często) biegunka, wymioty; (niezbyt często) nudności, ból brzucha i niestrawność, anoreksja, zaparcie; (rzadko) suchość błony śluzowej jamy ustnej; (bardzo rzadko) zapalenie trzustki, zapalenie wątroby - wątrobowokomórkowe lub cholestatyczne, żółtaczka, obrzęk naczynioruchowy jelit. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) wysypka, świąd; (rzadko) nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy: rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani, pokrzywka, łysienie, łuszczyca; (bardzo rzadko) nadmierne pocenie się, pęcherzyca, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevens-Johnsona, rumień wielopostaciowy, zaostrzenie się objawów łuszczycy, wysypka podobna do pęcherzycy, nadwrażliwość skóry na światło, oddzielanie się paznokcia od łożyska. Obserwowano zespół, który może obejmować jeden lub więcej z następujących objawów: gorączka, zapalenie naczyń krwionośnych, ból mięśni, ból stawów/zapalenie stawów, dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), zwiększona wartość OB, eozynofilia i leukocytoza, wysypka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy dermatologiczne. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (często) zaburzenia czynności nerek; (rzadko) mocznica, ostra niewydolność nerek; (bardzo rzadko) skąpomocz/bezmocz. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (bardzo rzadko) kurcze mięśni. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (niezbyt często) impotencja; (rzadko) ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) zmęczenie, osłabienie. Badania diagnostyczne: (niezbyt często) zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, hiperkaliemia; (rzadko) zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy, hiponatremia.

Dane dotyczące przedawkowania u ludzi są nieliczne. Objawy, które mogą wystąpić po przedawkowaniu to: niedociśnienie tętnicze, wstrząs krążeniowy, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperwentylacja, częstoskurcz, kołatanie serca, rzadkoskurcz, zawroty głowy, niepokój oraz kaszel. Zalecanym leczeniem w przypadku przedawkowania jest podanie 0,9% roztworu chlorku sodu (9 mg/ml) we wlewie dożylnym. Można również rozważyć podanie angiotensyny II we wlewie dożylnym i/lub dożylne podanie katecholamin, jeśli preparaty te są dostępne. Jeśli przedawkowanie nastąpiło niedawno, należy usunąć ramipryl, np. prowokując wymioty, wykonując płukanie żołądka, podając absorbenty i siarczan sodu. Ramipryl można usunąć z krążenia ogólnego stosując hemodializę. W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest zastosowanie rozrusznika serca. Należy często monitorować parametry życiowe i stężenie elektrolitów oraz kreatyniny w surowicy krwi.

Dane dotyczące przedawkowania u ludzi są nieliczne. Objawy, które mogą wystąpić po przedawkowaniu to: niedociśnienie tętnicze, wstrząs krążeniowy, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperwentylacja, częstoskurcz, kołatanie serca, rzadkoskurcz, zawroty głowy, niepokój oraz kaszel. Zalecanym leczeniem w przypadku przedawkowania jest podanie 0,9% roztworu chlorku sodu (9 mg/ml) we wlewie dożylnym. Można również rozważyć podanie angiotensyny II we wlewie dożylnym i/lub dożylne podanie katecholamin, jeśli preparaty te są dostępne. Jeśli przedawkowanie nastąpiło niedawno, należy usunąć ramipryl, np. prowokując wymioty, wykonując płukanie żołądka, podając absorbenty i siarczan sodu. Ramipryl można usunąć z krążenia ogólnego stosując hemodializę. W przypadku bradykardii opornej na leczenie, wskazane jest zastosowanie rozrusznika serca. Należy często monitorować parametry życiowe i stężenie elektrolitów oraz kreatyniny w surowicy krwi.

1 kaps. twarda zawiera 2,5 mg, 5 mg lub 10 mg ramiprylu.